die neue eGOZ - aktuell inkonsistent, da in Überarbeitung einheitliche Gebührenordnung für Zahnmedizin

Kostenerstattung

Die neue eGOZ setzt das Prinzip der Kostenerstattung nach SGB V oder nach dem Vorbild der privaten Krankenversicherung konsequent und transparent um.

Kostenerstattung nach Leistungsstufe

Wer sich versichert, vereinbart dabei eine Kostenerstattung abhängig von der Leistungsstufe.

Hierbei wird vorgeschlagen, dass die GKV bei Eintritt in die neue eGOZ die Leistungsstufen A - C und nach Bonus-Malus-Regelung nach D versichert bis zum Faktor 1.

Wählen Versicherte höherwertige Leistungen, die ihren Versicherungsumfang überschreiten, so sollen Versicherer durch eine anteilige Kostenerstattung in Höhe des versicherten Levels gleichartiger Leistungen wenigstens den Teil der Kosten tragen, der bei einer versicherten Behandlungsvariante angefallen wäre.

Hierzu bietet die neue eGOZ einen direkten Vergleich innerhalb der Leistungsziffern an und benennt auch Regeln zur Kostenerstattung.

Da bereits mit dem Heil- und Kostenplan eine tabellarische Auflistung erfolgen soll, welche Kosten in welcher Leistungsstufe anfallen, können Versicherte selbst schon sehen, welcher Eigenanteil voraussichtlich zu tragen sein wird.

Kostenerstattung nach Abrechnungsfaktor

Ein weiterer Ankerpunkt für Kostenerstattungen sind Faktorbegrenzungen, die vertraglich geregelt sein können.

Während die GKV z.B. zunächst Faktor 1 fest erstatten kann und dabei dann die eGOZ relativ kostenneutral zur Abrechnung übernehmen könnte, stehen weitere Möglichkeiten zur Verfügung.

Auch die Kombination von Leistungsstufe und Faktor könnte variiert werden, z.B.

  • Stufe E bis Faktor 2,
  • Stufe F bis Faktor 1 und
  • Stufe G bis 0,5.

Hierauf würde sich dann die Erstattung der tatsächlichen Rechnungslegung beziehen.